事故调查组各成员单位：

《牡丹江市西安区龙丰水泥制品厂“9.6”一般高处坠落事故调查报告》已收悉，经区政府研究，该起事故调查处理工作符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，程序合法，现批复如下。

一、同意事故调查报告对事故原因和事故性质的认定

（一）直接原因

1.作业人员李俊安全意识淡薄，未经培训，没有登高作业资质，在未采取任何防护措施的情况下违章登高作业。作业过程中从2米高的方井水泥管模具上坠落到模具下方的水泥地面上，致其头部受伤，经抢救无效死亡。

2.牡丹江市西安区龙丰水泥制品厂事故发生作业现场，2米高的模具顶部周围没有设置工业梯台、防护栏杆等安全设施，也没有攀登在方井水泥管模具上方工作系挂安全绳的悬挂设施，不具备高处制作方井水泥管的安全生产条件。

（二）间接原因

牡丹江市西安区龙丰水泥制品厂未落实企业主体责任，安全生产管理缺失。未建立健全并落实全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程 ，未对登高作业人员资质进行审核，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对员工进行安全生产教育培训，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案并定期演练，未按照规定发放并监督工人正确佩戴劳动防护用品，对作业现场的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和消除事故隐患。

（三）事故性质

通过现场勘察、调查取证、专家鉴定和综合分析，这是一起一般生产安全责任事故。事故类别：高处坠落。

二、同意事故调查报告对事故发生单位和相关责任人的责任认定和处理意见

1.李俊（自然人），安全意识淡薄，未经培训，没有登高作业资质，在未采取任何安全措施的情况下登高作业，致使发生坠落死亡，对事故的发生负有责任。鉴于其本人在事故中死亡，故责任不予追究。

2.牡丹江市西安区龙丰水泥制品厂，企业主体责任落实不到位，安全生产管理缺失，主要包括：未建立健全并落实全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程 ，未对员工进行安全生产教育培训；未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案并定期演练；未按照规定发放并监督工人正确佩戴劳动防护用品，对作业现场的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和消除事故隐患。牡丹江市西安区龙丰水泥制品厂的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条、第四十五条、第四十六条，《黑龙江省安全生产条例》第十三条、第十四条，因此，牡丹江市西安区龙丰水泥制品厂对事故发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条之规定，同意由西安区应急管理局依法给予行政处罚。

三、同意事故调查报告提出的事故防范和整改措施

（一）牡丹江市西安区龙丰水泥制品厂要认真吸取事故教训，针对事故中存在的安全生产问题，仔细查找工作中存在的薄弱环节，举一反三，并认真落实以下事故防范和整改措施：要认真落实企业主体责任和安全管理责任，加强对作业现场安全隐患排查并及时消除，建立健全并落实全员安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程；为员工提供符合标准的防护用品，定期发放并监督工人正确佩戴；全面落实安全培训教育，加强对员工安全生产教育培训，提高相关人员的安全意识和法律意识，防止事故再次发生。

（二）温春镇人民政府要切实落实安全生产属地监管责任，经常性开展安全生产督查检查，督促辖区企业履行安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，完善各项规章制度和岗位操作规程，开展安全隐患自查自改，及时发现并消除安全隐患，确保辖区安全稳定，防止各类事故发生。

            特此批复。

                                    牡丹江市西安区人民政府

                                                                                                               2022年11月18日