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牡丹江市西安区森淼广告部“4.11”高处坠落亡人事故调查报告

发布时间:2017-08-08 15:27:00  作者:无   来源: 西安区安监局   点击:

2017年4月11日14时许,牡丹江市西安区市场监督管理局立新所牌匾安装施工现场发生一起高处坠落事故,一名施工作业人员从脚手架坠落至地面,经医院抢救无效死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和区政府授权,2017年4月14日由区安监局组织区监察局、区总工会、公安西安分局等部门相关人员成立了区政府“4.11”事故联合调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时,针对事故暴露的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下

一、基本情况

(一)事故发生单位概况

牡丹江市西安区森淼广告部成立于2013年10月31日,住所位于西安区西长安街西六与西七条路之间道南新长安小区院内3号楼8号车库,经营者王金平,类型为个体工商户。业务范围:广告设计、牌匾制作服务。工商营业注册号231005600161581

(二)工程概况

西安区市场监督管理局因下属3个所的牌匾名称需要更改,经局班子会研究决定,由局办公室具体负责此项工程。通过对3家单位的平面效果图和报价对比,请示领导同意,决定由牡丹江市西安区森淼广告部对3个所的牌匾进行更换安装,工程造价29,000元。

西安区市场监督管理局与牡丹江市西安区森淼广告部口头约定,由西安区森淼广告部按照效果图制作安装牌匾,包工包料,工程结束由西安区市场监督管理局验收合格后结算。

2017年4月9日至4月11日,西安区森淼广告部经营者王金平,雇佣自然人孟繁鑫、王洪亮、常伟到立新所搭架子拆卸安装牌匾,未签订劳动协议,口头约定每人一天150元,干完活结算。

二、事故发生及救援经过、善后处理情况

(一)事故发生及救援经过

    2017年4月11日上午,森淼广告部经营者王金平给西安区市场监督管理局办公室主任孙忠海打电话,立新所牌匾安装的工程快结束了,下午粘字、打玻璃胶就完工了,让孙忠海下午2点钟来验收。当日中午,作业人员王金平、孟繁鑫与王洪亮3人在华隆一区院内小吃店吃饭(常伟家近回家了),王洪亮未听劝阻饮酒(喝了1杯白酒和一瓶啤酒)。午饭后,王金平、孟繁鑫和王洪亮3人回到立新所牌匾安装施工场地,当时王金平和孟繁鑫劝阻王洪亮,喝酒了不让他上脚手架,王洪亮说就安几个字没事,这时常伟回到作业现场,孟繁鑫、王洪亮和常伟3人一起脚手架上安粘字(三人均没有佩戴安全帽和系扎安全带,脚手架下没有防护垫),粘完字后,孟繁鑫和常伟从脚手架上下来,王洪亮一人在上边打玻璃胶。大约14时许,王金平、孟繁鑫和常伟在下边收拾卫生和工具,孙忠海(办公室主任)与任建柱(办公室副主任)来到立新所作业现场路边没多久,不知什么原因,王洪亮就从脚手架上掉了下来(脚手架离地面约5米),王金平发现后跑过去,看见王洪亮侧趴在地上,鼻子往外冒血,王金平没敢动他,在旁边呼唤王洪亮,发现他没有意识,王金平用手把王洪亮的脉,发现王洪亮脉搏还在跳动,孙忠海当时拨打了120急救电话,过了大约10分钟,120急救车来到现场,将王洪亮抬上救护车,王金平也随救护车一起去往第二医院进行抢救,大约16时左右,王洪亮经抢救无效死亡。

死亡原因:高处坠落致死。

(二)善后处理情况

事故发生后,森淼广告部与死者家属经过多次协商,未达成赔偿协议,双方决定走司法程序。5月17日,西安区法院已受理此案。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

王洪亮安全意识淡薄,未经培训,未采取任何安全措施且饮酒的情况下登高作业,致使发生高处坠落死亡。

(二)间接原因

1、牡丹江市西安区森淼广告部安全管理存在漏洞,没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,未组织施工作业人员安全培训,未给施工作业人员提供安全带等劳动防护用品,施工作业现场未采取任何安全防护措施且无人监管。

2、牡丹江市西安区森淼广告部负责人王金平不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力,不知道登高作业属于特种作业,不知道登高作业人员需要进行安全技术培训,未有效制止饮酒后的王洪亮从事登高作业。

(三)事故性质

这是一起在施工作业过程中发生的一般生产安全责任事故。     

事故类别:高处坠落。

四、事故责任认定及处理建议                           

(一)对事故发生单位的责任认定及处理建议

牡丹江市西安区森淼广告部安全管理存在漏洞,企业负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;未组织施工作业人员安全培训,作业人员缺乏安全生产意识和必要的安全生产知识;未给施工作业人员提供安全带等劳动防护用品,施工作业现场未采取任何安全防护措施且无人监管。以上事实分别违反了《安全生产法》第24条、第25条、41条、42条的规定,该公司对这起事故的发生负有责任。建议由西安区安监局根据《安全生产法》第109条第1项规定对其给予行政处罚

(二)对事故有关人员的责任认定及处理建议

1、王洪亮,安全意识淡薄,未经培训,未系挂安全带且饮酒的情况下登高作业,致使发生高处坠落死亡,对事故的发生负有责任。鉴于其本人在事故中死亡,故责任不予追究。

2、王金平,牡丹江市西安区森淼广告部负责人,不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力,安全管理不到位,未能履行主要负责人安全生产职责,违反了《安全生产法》第18条、第24条,对事故的发生负有一定责任,建议由区安监局依据《安全生产违法行为处罚办法》第45条第1项规定给予行政处罚。

3、孙忠海,牡丹江市西安区市场监督管理局办公室主任,对施工单位考察不细,未全面了解施工单位具体情况和安全生产条件,建议按单位内部管理规定处理。

五、事故教训及整改措施

这起事故暴露出施工单位安全管理存在漏洞,安全管理措施缺失,管理人员履职不到位,从业人员违章作业,为深刻吸取事故教训,避免类似事故重复发生,提出如下整改措施:

    1、牡丹江市西安区森淼广告部要加强安全生产管理工作,加强从业人员安全生产教育和培训,建立健全本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,配备合格的劳动防护用品,强化法律意识,全面提高安全管理水平。

    2、牡丹江市西安区市场监督管理局要深刻吸取事故教训,在全局开展一次安全警示教育,提高全员安全意识。

 

 

               西安区政府“4.11”事故调查组

                       2017年7月26日

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